一直被业界寄予厚望的分级诊疗，在尚无明确顶层设计的情况下，正在各地进行着各个层面上的尝试。9月25日，国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任杨洪伟做客“医言堂”，与网友一起探讨了分级诊疗之路到底该如何走。
杨洪伟认为，第一，当前情况下，建立分级诊疗制度不是一个技术层面的问题；第二，用行政手段调整资源配置结构是根本方法；第三，要从多方面构建分级诊疗体系；第四，要格外的重视新技术对服务模式和服务体系的冲击。
网友：分级诊疗的核心是什么？很多地方的分级诊疗大体上有以下几种方法：一是“诱”，即利用医疗保险报销比例诱使患者；二是“逼”，用转诊办法，卡患者到基层；三是“迫”，即出台政策，强制做出各级医疗机构的治疗疾病谱。但实际上，这些办法都不行。
杨洪伟：“诱、逼、迫”都是技术层面的处理方法，但是现在分级诊疗已经不是技术层面的问题。
网友：分级诊疗以后，各级医院可能会面临医院经济收入上的浮动，或增多或减少，如何平衡才能让各级医院都能够顺顺利利地进行分级改革？
杨洪伟：看不到问题的根源，就找不到处理问题的办法。这种经济的浮动，就是利益的调整，而利益的调整实际上就不是一个技术问题。
网友：新医改实施以来，我国就提出建立分级诊疗服务体系，但5年过去了成效并不明显。究其最终的原因是什么？
杨洪伟：如今资源配置造成了大医院对资源、病源等虹吸现象，使得病人流向大医院，难以形成基层首诊和分级诊疗，这是最根本的原因。长期以来，各级医疗机构都是靠量的积累求效益，靠扩张求发展，而在这样的一个过程中，大医院显然是具有优势的，这种优势造成的结果，就是资源的逆向配置。所谓逆向配置就是资源的倒三角形。
网友：基层弱，弱在人才缺。政府的钱应该更多地用于基层医疗人才建设，或通过政策、经济、法律等手段引导人才流向基层。只有基层有“人”了，服务能力才能真正强，才能吸引老百姓留在基层看病，才能“自然”形成良性的分级诊疗机制。您怎么样看待基层人才问题？
杨洪伟：这样的一个问题和医院倒三角形资源配置有关系，必须要用行政手段调整资源配置结构，使大医院的优质资源向基层下沉。所以说，这不是个技术问题。今年六月初，国家卫计委就紧急通知限制医疗机构盲目扩张，这是一个以行政手段控制资源结构的积极信号。
杨洪伟：一方面，一个核心的措施就是把不合理的倒三角的上面“两角”切下来贴在下面，形成合理的配置结构。具体说，就是要把几千张甚至上万张病床的大医院资源切掉它不合理的部分，补充道基层医疗机构。另外一方面，基层机构的功能配置也要调整，比如，现在有规定说社区机构不能干这个，不能干那个，这种能力上的限制可能不利于分级诊疗的实现，或者说合理就医的实现。
网友：患者抱怨社区医院药品种类太少，但是社区医院又受场地和人员资质的限制，无法将三级医院药房原封不动搬到社区，这样的一个问题怎么解决？
杨洪伟：关于药品品种的问题不是把三级医院药房搬到基层的问题，和基层医疗机构实施基本药物制度有关系。最近，卫计委刚发文件说基层医疗机构可以适当使用目录外的药品，某些特定的程度上可以缓解这个问题。
网友：对大多数患者来讲，“迷信”大医院的观念可谓根深蒂固，大中城市三级医院优秀医生的集中和社区医疗机构人才的缺乏形成鲜明对比，加剧了分级诊疗的实施难度。
杨洪伟：从医疗服务消费者的角度来讲，迷信大医院无可厚非，因为医疗服务就是一种信誉型产品，消费者选择这样的服务，都是从它的技术水平和质量产生的声誉角度选择的，显然大医院比基层机构有着非常明显的优势。
网友：目前政府大力推进分级诊疗，但病人面临的最严重的问题是“医保起付线”。这一问题如何解决？
杨洪伟：起付线和报销比例的调整都是技术层面的问题，只有在体系的结构符合常理状态下才有作用。体系结构不合理，这种调整的作用就有限。目前有些地方做分级诊疗的试验性研究都是在寻求调整解决之道。
杨洪伟：从病人的角度来讲，得了感冒去大医院没有不对的地方，但从服务提供者的角度来讲，如果确认就是个感冒病人，应该鼓励她去基层就诊。关于提升患者对下级诊疗单位和设备的就医信心问题，就是上面提到的切掉倒三角型配置的两角。
杨洪伟：各方面都在研究，包括很多实践性的研究，都在从每个方面进行尝试，比如医保鼓励、建立上下级转诊规章制度等等。实验研究从四个方面做的：第一，针对不同疾病构建合理的临床路径；第二，建立相应的支付制度；第三，构建合理的利益共享机制，第四，建立上下一体的信息系统。
网友：现在有一些互联网医疗公司在轻问诊、挂号、支付、网络医院等就医流程的一些节点上有所行动，但还没有真正对目前的就医体系造成实质性影响。您怎么样看待互联网医疗对分级诊疗的推动作用？
杨洪伟：当前，数字医疗、移动医疗和远程医疗都发展非常迅速。这种依托现代信息技术的发展，推动着医疗服务模式的转变，给卫生体系带来的冲击难以预料。现在很多地方都在尝试建立集中临检中心、集中影像中心，这些尝试对“强基层“、合理就医的实现都有积极的推动作用。
